desculpem-me mas venho em breve

Tnho como principio em cada reflexão que faço e coloco neste espaço, que seja um complemento de saberes e de conhecimentos, exactamente para poder dignificar quer o espaço em si quer também o teor e conteúdo das mensagens em questão nesta área temática.

Neste sentido, sei que estou a demorar com uma nova reflexão. Por isso venho pedir a vossa compreensão e tambêm alguma paciência porque estou a reunir informação e complementação cientifica para a próxima reflexão que irá sair muito em breve.

O tema é a indução do trabalho de parto e parto.

Até breve

Porquê?

Sei que já não escrevo há algum tempo, mas tudo tem a ver com a dificuldade em ter um tempo para poder assentar as ideias.

Para hoje trago uma interrogação que eu próprio gostava de ter a resposta.
Sabemos que o papel da mulher veio-se modificando ao longo dos tempos, ao ponto de que o seu status social diminuiu de forma considerável com os tempos. Fruto de um crescente modelo patriarcal, à mulher foi-lhe reduzido o seu papel de interferência social, cultural e até familiar. A questão da importância do filho varão era, e em alguns casos ainda é, de extrema importância. E a mulher? Apenas quase que se lhes reconheceu o papel de reprodutora e de continuidade da família. Daí e até hoje relativamente a práticas sociais associadas à maternidade como processo, só se conhecem ritus de fecundidade e de procriação ligados à mulher e nunca ao homem, só se conhecem as referências de veneração a objectos de carácter fálico e não ginecoide e só se conhecem a importância do consumo de determinadas ervas e chás para ajudar a engravidar e nunca para o homem ser fértil. E caso a mulher engravide, existem os milhares de ritus ligados à gravidez, para a mulher conseguir levar essa gravidez até ao fim sem problemas e por isso não passar a ser considerada um elemento abominável e desprezível dentro da família que nem ter filhos consegue ter. Enfim, são muitas e variadas as pressões que se exercem sobre a mulher definhando o seu papel ao de mera reprodutora.
Hoje, começa-se a assistir a uma inversão desta situação. A mulher finalmente começa a despertar, com um papel de maior intervenção social, apoiadas por movimentos de emancipação da mulher e assim ela tem conseguido readquirir o seu forte papel social e familiar.
Contudo há questões que me deixam um pouco perplexo e sem explicação. É o facto de ela se entregar de forma gratuita às decisões de outros que nada tem a ver com ela e/ou sua família. Será que não está na altura de ver o filme ao contrário do que o vêm actualmente? Será que um estranho tem mais amor e consideração pela mulher do que o companheiro que está com ela todo o tempo, vive as alegrias e tristezas, a felicidade e a amargura da vida? Será razoável não se tornarem mais conscientes para tomadas de decisão relativamente a actos ou procedimentos que possam ter implicação directa com a sua pessoa ou com a sua saúde?
Todos sabemos que o meio hospitalar é um meio amorfo e estranho a cada um de nós, que choramos quando vislumbramos a ideia de ter de ir para lá. Todos sabemos que deixamos de ser pessoas para sermos números quando vamos para lá. Todos sabemos que passamos a ser um elemento de diagnóstico e de terapêutica e não de pessoa na sua vertente holistica. Todos sabemos que existem normas e protocolos pelos quais nos devemos agir, até porque é a única forma de eles saberem trabalhar e de poderem trabalhar. Todos sabemos que quando para lá vamos não podemos ou devemos ter opinião mas sim somos fruto de opiniões. Todos sabemos que há actos médico-cirúrgicos com forte possibilidade de nos infligir coisas para o resto da vida. Todos sabemos que lá se acredita muito mais na força da máquina e do medicamento do que na força e na capacidade humana. Todos sabemos que há forças de interesse dentro do meio hospitalar e que se servem de nós para se sobressaírem. Todos sabemos que há muita gente interessada em aprender e por isso sujeitam as pessoas a exames e testes para beneficio próprio. Todos sabemos que quando entramos num hospital passamos a ser um ser assexuado que se queixa de algo, e assim é tratado como tal. Todos sabemos que há baterias de pessoas que rodeiam a "doente" interessando-se fundamentalmente sobre a patologia e não sobre a pessoa. Todos sabemos que temos de ter um comportamento adequado à instituição para não sermos rotulados de marginais e para não sofrermos com as desagradáveis incorrecções e desrespeito como forma de punição a quem ousou dizer um não ao poder instituído. Todos sabemos que ficamos acorrentados com medo de que eles se enganem ou procedam de forma incorrecta, fria e distante.
Então porquê? Conseguem dar-me uma resposta? Porque é que as mulheres se submetem a este sistema? Porque se deixam manipular de forma gratuita? Porque é que não conseguem dizer basta? Porque é que não começam a pensar ao contrário?
Sabe-se que o parto em casa hoje é mais seguro (2% de problemas em casa em relação a 70% de partos distócicos (ventosas, forceps e cesarianas) e a 98% de episiotomias nos hospitais/maternidades), e respeitador deste momento do que o parto hospitalar então porque é que não se pensa primeiro por esta via? Se considerarmos que o companheiro/marido é muito mais respeitador e compreensivo para com a mulher, assim como deseja ser um elemento mais activo no processo do nascimento do seu filho, então porque é que não se começa a pensar por esta via? Se em casa podemos alimentar, deambular, ter os nossos cheiros e a luz que pretendemos, porque é que não se começa a pensar por esta via? Se em casa se pode ter o acompanhamento profissional de um profissional obstetra e de uma doula que dão segurança e apoio a este evento, então porque é que não se começa a pensar por esta via? Se considerarmos a atmosfera e o ambiente muito mais tranquilo em casa e favorecedor de óptimas experiências e vivências, então porque é que não se começa a pensar por esta via? Se sabemos que há métodos naturais e muitíssimo eficazes de alivio da dor sem recurso a drogas ou técnicas invasivas cheias de riscos e de desvantagens, então porque é que não se começa a pensar por esta via?
PORQUÊ mulheres? Porque é que se entregam com essa facilidade a um mundo que vos é terrivelmente hostil e cheio de armadilhas?
Dá que pensar não dá?

O PROBLEMA ESTÁ NA MULHER

Recentemente debrucei-me sobre a dinâmica de um hospital neste caso de uma maternidade e passaram por mim dois sentires diferentes da mesma realidade.
O primeiro diz respeito ao funcionamento das unidades sem parturientes. Verifiquei que as unidades neste contexto funcionam maravilhosamente bem. Os diferentes departamentos funcionam entre si sem problemas, as pessoas entendem-se bem, não há gritos, correrias ou outros estados de loucura afim, há tempo para ir ao bar e comprar uma revista da Caras® ou da Lux® (pareceu-me serem as mais consumidas), pode-se ouvir atrás da descontracção a necessidade de se ir comprar o que falta para o stock de casa estar completo. Enfim, tudo está perfeito, funcionando às mil maravilhas e não há conflitos institucionais.
O segundo surge quando, por força de uma determinação, entra uma parturiente. É então que tudo se modifica como se por ali passasse um tufão. Por força da obrigatoriedade de se proceder ao cumprimento das normas e actividades protocolarizadas (tricotomias, punções, clisteres de limpeza rectal, monitorização cardiotocográfica, colocar soros, etc.), todo o ambiente hospitalar e humor dos profissionais se modifica abruptamente (claro que nem todos entram de imediato neste estado de tensão e outros que se conseguem manter afastados durante todo o período laboral). Começa o curropio das pessoas, os decibéis das falas sobem significativamente, os apitos e alarmes disparam freneticamente como que ajudando à festa instalada repentinamente. Aumentam as necessidades das pessoas em saber de minuto a minuto como “está a situação, para depois saber o que fazer”, começam a emergir dos diferentes corredores magotes de pessoas para “fazer o que tem a fazer”, decifram-se os registos e diagnosticam-se patologias, caiem arrastadeira, ligam-se incubadoras (para prevenir qualquer coisa), os telefones estabelecem um combate feroz com os ouvidos de cada um dos participantes. A esgrima entre aqueles que se julgam ou querem ser mais importantes do que o outro inicia-se. Os umbiguistas reclamam territórios e a agitação acentua-se. Até que por fim na azáfama do parto, entre a decisão de uma ventosa ou de um fórceps, há que posicionar a “doente”, há que aconchegar o acompanhante num cadeirão, há que calar apitos e há que actuar. A agitação é enorme e todos se tentam posicionar o melhor possível no minúsculo espaço acotovelando-se em cima da parturiente, cada um dando a sua ordem como se aquela fosse determinante para o sucesso do nascimento.
Depois do bebé sair do ventre da mãe, há que cozer, limpar, enxugar tudo que por um acto de magia ficou envolto num mar misto de solutos e sangue. O bebé chora, é virado e revirado para ver se está tudo bem. Enfia tubo, tira tubo. Espetam-se agulhas. Põem-se gotas. Enxuga-se a cara, as pernas, o tórax, as costas e deixa-se debaixo da fonte de calor (para não perder calor).
Até a senhora sair para a unidade de puerperas, regista-se uma circulação de pessoas acompanhadas por amontoados de papéis, verificações das anotações, dos registos, dos dados obtidos, para não se perder nada (se por acaso for para tribunal temos que nos safar). Juntam-se todas as peças do puzzle e finalmente acomoda-se a senhora numa estreita maca e transfere-se rapidamente para a unidade de internamento porque a balbúrdia já foi muita. Há suspiros no ar, há testas luzidias como resposta à intensidade da luz do candeeiro cirúrgico que impiedosamente castigou aqueles vultos com o seu calor, há o cair de corpos esgotados num cadeirão.

Ah! falta falar da mãe/mulher que acabou de ter um bebé. Mas é engraçado porque não me ocorre dizer nada sobre ela. Também verifiquei que ela não foi valorizada para este acontecimento que devia ser dela. Só vi imporem-lhe normas e procedimentos e importarem-se com ela, quando ela tinha o dever e a obrigação de satisfazer o ego e a vaidade de quem lhe fez o parto e daqueles, muitos, que assistiram aquele que lhe fez o parto. Do resto, não ouvi falar dela, nem dos seus medos, anseios e preocupações. Não me lembro de ver profissionais a falarem com ela com a delicadeza e sensibilidade que este momento requer, de saber o que é que ela precisa, de a esclarecerem devidamente dos prós e muitos contras que a tecnocracia hospitalar pode trazer ao nascimento do seu filho. Não me lembro de haver alguém a doular esta mulher, apesar de defenderem esta prática em congressos e reuniões cientificas.

Enfim. Posso então concluir, e desculpem-me esta extrema modéstia, que o problema para as maternidades funcionarem mal é da mulher que ali foi parir, porque se ela não estivesse ali, tudo e todos funcionavam perfeitamente, como me deu a entender pelo que vi. Dá que pensar não dá?

Realmente dá mesmo que pensar

Hoje tive a oportunidade de ver uma reportagem efectuada por um canal de televisão e que se intitulava "condenados à nascença".

Dos quatro casos apresentados, só foi dada a versão dos "lesados", isto é, das famílias que sofreram com o desfecho da situação, contudo verificamos que há coisas em comum em todos eles:

Os partos aconteceram no hospital e sem que nada fizesse antever com finais dolorosos e de tristeza profunda para as famílias envolvidas. Verifiquei que em nenhum dos casos relatados se configurava com situações enquadradas na gravidez e parto de risco (exceptuando eventualmente um dos casos).

Então porque é que aconteceram? Não sei. Mas há variáveis que podem ser consideradas fruto da obstetrícia actual e que já foram alvo de algumas reflexões anteriores neste espaço.

Entre estas variáveis verificámos que em todas as situações (especialmente as três primeiras) se deu a entender que foram trabalhos de parto induzidos e parece (e esta é uma dedução exclusivamente minha) que pelo menos em três deles deve ter havido analgesia por bloqueio epidural (esta dedução vem dos relatos feitos em que as mulheres referem ter sido culpabilizadas por não terem colaborado no parto, isto é, que não tinham feito as forças expulsivas adequadas no período expulsivo. Este mecanismo está na maior parte das vezes associado à analgesia por bloqueio epidural e ficou descrito o porquê na reflexão anterior. A analgesia epidural é actualmente uma prática comum dos nossos hospitais, muito por culpa da continua desinformação que se mantém nas mulheres e daí ser responsável em grande parte doas casos dos 60 a 70% de partos distócicos, ventosa, forceps e cesariana).

Vejamos então um pouco mais em pormenor os relatos.

A primeira situação. Uma indução às 40 semanas, num dia em que a médica estava de serviço. Às 20 horas e 30 minutos o bebé, com possível esgotamento das reservas energéticas, consequência provável de um trabalho de parto acelerado (deduzo eu) pela utilização da ocitocina, entra em falência generalizada e de seguida em sofrimento. Tentaram estimular as forças expulsivas para acelerar o parto e foi por esta altura que a senhora refere, que ouviu comentários que a culpabilizam por não ter colaborado mais activamente no parto (o que me leva a deduzir deter havido bloqueio epidural). A médica só chega depois das 21 horas (1/2 hora após o inicio dos episódios de sofrimento fetal, porque estava a jantar em casa, fora do local de trabalho apesar de estar de serviço) e então faz um forceps e a criança (Gonçalo) fica com lesões permanentes e irreversíveis, por consequência de anóxia cerebral prolongada.

Na segunda situação não ficou bem esclarecido o motivo pelo qual é que a senhora foi mandada para o hospital, sabemos que foi por indicação da médica de família que durante a vigilância da gravidez tinha previsto ou deduzido da necessidade de uma cesariana. Através do relato, somos levados a crer que houve uma indução oral (tomou um comprimido e foi mandada para casa). Após algumas contracções em casa, ocorre a ruptura da bolsa amniótica, o que a leva novamente ao hospital algum tempo mais tarde. Dos factos relatados relativamente ao parto propriamente dito, a senhora referiu-nos que foram aplicadas por diversas vezes as mãos, que não resultou, depois a ventosa, que também não resultou, depois o forceps, que também não resultou (deduzo eu por a apresentação fetal se encontrar em patamares muito altos. Sabe-se que a aplicação de instrumentos em níveis pélvicos altos, na maioria das vezes, só é possível em determinadas condições de analgesia) e acabou numa cesariana. Resultaram destes procedimentos, a morte do filho, múltiplas lesões vaginais por traumatismos obstétricos e consequente infecção vaginal prolongada. Diagnóstico, asfixia grave com traumatismo obstétrico.

A terceira situação, num hospital, um trabalho de parto arrastado (indução sem haver condições cervicais para isso?), com falência fetal (?), do que resultou a aplicação de forceps e esmagamento craneo-encefálico da criança, hemorragia cerebral e consequente morte. Segundo o relato, esta situação decorreu 12 horas após a ruptura da bolsa amniótica (o que não é muito, em termos obstétricos) e como consequência de muitas manobras obstétricas para extrair o bebé, que não resultaram, e também da pouca colaboração materna durante o período expulsivo (epidural?), até que um médico (o único a responder actualmente por homicídio por negligência), decide fazer um forceps alto (permitido pelo bloqueio epidural?), do que resultou o esmagamento craniano.

A última situação, esta sim, há uma componente patológica diagnosticada posteriormente de sepsis, daí um desvio da normalidade da gravidez e parto e de que resultou, segundo o testemunho do pai, num diagnóstico errado, terapêutica errada e a consequente morte da mãe e da criança. Este episódio foge claramente ao prototipo de prática obstétrica interventiva e tecnocrática no trabalho de parto e parto. Mas mesmo assim com um desfecho lamentável.

Através desta reportagem há vários denominadores comuns, todos são hospitalares, excessivo controle e decisões exclusivamente médicas, altamente interventivos e com graves desfechos. Fica no ar uma outra questão: e aquelas mulheres que sofreram e sofrem ainda com as consequências das intervenções, manipulações e mutilações resultantes do intervencionismo no parto? Quantas mulheres se calaram e com resultados penosos para a sua pessoa? Quanta sofrem ainda hoje de morbilidade pós-parto?

Tenho vindo, através de reflexões, alertar para alguns tipos de consequências maternas e/ou fetais resultantes de práticas médicas obstétricas que desrespeitam a fisiologia, o tempo e o desenvolvimento de um trabalho de parto e parto. A experiência acumulada por vários anos me tem vindo a demonstrar isto claramente. Daí o meu sentir da necessidade de continuar este combate contra a excessivo intervencionismo no nascimento.

Dá que pensar, não dá?

Episiotomia

A episiotomia define-se como uma incisão (corte) cirúrgico no músculo perineal (o músculo que compõe o que se designa por soalho vaginal e que por isso divide a vagina do recto) e eventualmente no músculo elevatório do ânus.

Este corte começou a ser usado por rotina nos partos durante o século passado e hoje é como um procedimento indispensável para quem parteja. As desculpas ou indicações para este procedimento cresceram ao ritmo da necessidade da sua justificação. As mais usadas são: facilitar a saída do bebé; diminuir o tempo de encravamento vaginal do bebé; facilitar as manobras obstétricas; evitar lacerações descontroladas.

Mas vejamos algumas coisas associadas a este simples mas mutilante corte genital feminino. Ele é feito à investida cega de uma tesoura cirúrgica que no seu caminho dilacera tudo o que se lhe atravessa na frente, sem excepção, e corresponde em geral ao tamanho das lâminas da tesoura utilizada e caso não se insista no corte.

Penso ser importante neste momento referir que a Organização Mundial de Saúde sustenta que esta prática não traz benefícios materno-fetais e que deveria ser de todo evitada na prática obstétrica. Não há até ao momento nenhuma prova cientifica ou pesquisa académica que justifique ou aprove esta técnica por rotina.

Nas nossas maternidades/hospitais a taxa de execução de episiotomias é de 99%. Acredito que este número em parte se justifica pela falsa percepção de quem a faz, pensar que dessa forma assume o poder da prática cirúrgica (corte e sutura). Acredito também que estas taxas estão associadas ao modelo académico de formação, todo ele centrado no modelo tecnocrático focalizado no medicamento, máquina e cirurgia, sendo por isso parte integrante dos objectivos académicos, o fazer a episiotomia e sua reparação cirúrgica. Não há nos nossos dias e nas escolas médicas a tradição e digo o saber da arte de partejar sem interferência técnica.

Mas verdadeiramente o que é que acontece com a episiotomia? O músculo perineal, o mais atingido com esta prática, tem uma função extraordinária para a mulher. Ele tem interferência directa na mobilidade, no coito e no parto, entre outras funções acessórias. Quando este músculo é cortado durante o parto deixa de fazer uma das principais funções que é o da orientação fisiológica da cabeça do bebé para o nascimento e permitir suavidade na respectiva libertação.

Já durante o processo de cicatrização, no pós-parto, ele limita a mobilidade da mulher, causa dores continuas e limita o posicionamento em especial no sentar e a execução de tarefas relativamente simples como seja o vestir, calçar e o lavar. As dores deste processo de cicatrização são crescentes ao longo do tempo, acompanhado por um processo inflamatório intenso, por isso é que as mulheres manifestam um desconforto crescente à medida que os dias se vão passando. A cicatriz resultante do corte perineal, muitas das vezes desenvolvem cicatrizes coloidais, transforma-se então numa inimiga da mulher. Não só irá interferir nos partos posteriores limitando a distensão perineal e por isso torna inevitáveis as lacerações e/ou novas episiotomias, assim como são um dos principais responsáveis pelas dispareunias (dores às relações sexuais), por limitação da distensão perineal facilitadora do coito e pela lesão/compromisso dos ramos nervosos sensitivos, tornando-se por esta via castradora da intimidade e do relacionamento do casal.

De entre as estruturas que também poderão ficar afectadas com a episiotomia é a enervação sensitiva dos grandes e pequenos lábios vaginais e até do clitóris. Isto porque a enervação destas estruturas deriva do nervo pudendo que por sua vez deriva das ramificações sensitivas lombares. Assim, a sensibilização das estruturas genitais exteriores vem da "árvore" ascendente do nervo pudendo. Ora, quando da episiotomia, e em especial se esta for mais extensa, poderá ocorrer a secção deste nervo o que pode originar desde adormecimento parcial até à falta de sensibilidade genital, do lado correspondente da episiotomia. No fundo, em termos limite, podemos dizer, que muitos de nós tem uma forte tendência para subscrever as petições mundiais contra as mutilações genitais femininas que acontecem em algumas regiões ou tribos africanas, pois o que acontece aqui com a episiotomia é que se poderá estar a proceder também a um tipo de mutilação genital, contudo com a desculpa de que foi para "ajudar o parto" (quantos de nós já não ouviu relatos de mulheres que ficaram com parestesias genitais permanentes (formigueiros) após o parto? talvez agora se compreenda melhor).

Outra das estruturas que poderão ser afectadas pela episiotomia, são as estruturas vasculares, veias e artérias, que poderão assim originar hematomas internos e consequentemente aumentar a compressão do perineo e assim aumentar as dores e desconforto da mulher. Para além de que o sangue acumulado é um excelente alimento para as bactérias e por isso promover o surgimento de infecções perineais.

Por falar em infecção, esta também pode ser mais uma das consequências da episiotomia. Através do corte, abre-se por assim dizer um caminho às estruturas internas. Ora, os micróbios que estão na pele, e que ali vivem bem porque é o seu habitat natural, quando se podem deslocar para terrenos internos, aí podem-se desenvolver, tornarem-se patogénicos (capazes de desenvolverem doença) e assim criarem abcessos ou infecção generalizada daquela zona.

De entre as estruturas acessórias dos genitais femininos externos, encontram-se, igualmente, as glândulas de Bartholin, que são responsáveis pela lubrificação da vulva e vagina externa, para assim facilitar a relação sexual. Quando da realização da episiotomia pode haver também a secção e corte desta glândula, o que pode comprometer a sua funcionalidade posterior para além de a tornar susceptível para o desenvolvimento de infecções e assim aumentar-se a probabilidade de se repetirem as bartholinites.

Referi anteriormente que uma das desculpas utilizadas para a execução da episiotomia é de evitar as lacerações vaginais. Ora, se durante o nascimento ocorrer a referida rasgadura, e por vezes ela acontece, estas são normalmente mais pequenas, evitam e contornam as estruturas internas de maior resistência como seja o caso de músculos, tendões, glândulas e vasos sanguíneos e assim, por serem mais pequenas, também são de fácil reparação. Convém igualmente referir que a posição ginecológica adoptada nas maternidades/hospitais para parir não é nada facilitadora para o nascimento de uma criança, e neste capítulo, a probabilidade de ocorrerem lacerações com esta posição é maior e são também normalmente mais extensas.

Para finalizar, e em sequência da publicação anterior, uma mulher com epidural que por sua vez está castrada nas suas competências para parir e como se viu tem maior probabilidade de ter um parto distócico, ventosa e forcéps, também aqui se verificam as consequências. Para além da necessidade de utilização de instrumentos por notória falta de colaboração materna, ela também permite episiotomias mais extensas e profundas, exactamente porque estando sem dor, numa posição menos fisiológica e com a necessidade de se colocarem instrumentos de ajuda ao parto, o técnico irá proceder a uma extensa episiotomia exactamente porque precisa de abrir o canal de parto para a passagem da cabeça do bebé e ainda dos instrumentos acessórios (e mesmo assim verificam-se ainda o surgimento de lacerações atípicas, resultantes da tracção e rotação mecânica que é feita para a libertação da criança. Lacerações estas distribuídas por diversas partes da mucosa vaginal, uretra e recto).

Neste sentido falar de episiotomia não é só falar de um corte. É haver a necessidade de reflectir sobre a influência que esse corte pode ter para a saúde da mãe. Dá que pensar, não dá?

a epidural

A abordagem hoje é sobre um procedimento, considerado por muitos a grande invenção da obstetrícia moderna. A epidural.

Por muitos considerada como a salvadora do sofrimento da mulher, é vista actualmente como a grande inimiga da mulher. Uma silenciosa atitude que destroi a mulher em quase toda a sua dignidade.

Mas passemos de facto a tecer algumas considerações sobre a famosa epidural. A epidural consiste na colocação de um cateter fino, conduzido através de uma agulha manderil (condutora), num espaço virtual (porque ele efectivamente não existe), entre duas membranas, epidural e dura-mater, duas das três membranas que rodeiam o tubo neural onde se encontra a espinal medula. O médico, anestesista, apercebe-se doespaço epidural através da percepção da criação de uma pressão negativa resultante do empurrar da agulha condutora junto da segunda membrana o que de seguida o faz colocar o tal cateter neste espaço identificado. Este procedimento, puramente médico, tem como objectivo bloquear as vias sensitivas, através da injecção de um anestésico neste espaço, junto das inserções neuronais, a nível das vértebras L3 e L4 (ou mais acima).

Todos sabemos que a dor é uma sensação, desagradável, é certo, mas não deixa de ser uma sensação. Ora se pudermos bloqueá-la, obteremos um estado de ausência de dor (independentemente de ela existir e continuar a ser representativa de modificações ou alterações fisiológicas).

Penso também ser correcto referir que a dor pode ser resultante de alterações patológicas, isto é, do aparecimento de uma doença como por exemplo o cancro, mas também o é como resultante de alterações fisiológicas momentâneas, mas que não é sinónimo de doença, como por exemplo as dores menstruais ou as dores de parto. Aqui, porque efectivamente a pessoa não está doente, ao contrário do que por vezes se quer fazer crer, mas há algo momentâneo alterado. Muitos dos actuais clínicos referem que este tipo de dor é fundamental existir porque se trata de um relógio biológico que transmite informações permanentes sem colocar em risco a vida ou integridade da pessoa.

Quando se fala de um acto médico puro deve-se considerar algumas coisas importantes e que a meu ver nem sempre são salvaguardadas que é a correcta informação das vantagens, desvantagens e riscos.

Vantagens, como se viu em cima é de bloquear a sensação da dor e assim removê-la da percepção da mãe. Riscos são vários e normalmente a cada um corresponde uma ou mais desvantagem.

Assim, dos mais significativos temos: Um dos riscos é o cateter não ficar colocado no espaço epidural, o que resulta na mulher continuar com dor e ter que se submeter a nova colocação para que desta vez fique bem colocado (claro que não vou referir o número de picadas, que é em número variável, por vezes necessárias para se determinar o espaço ou o acesso mais facilitado). Um outro risco é a possibilidade de se furar a dura-mater (membrana logo a seguir) e daqui resulta a saída de liquido cefalo-raquideo (procedimento utilizado na punção lombar para determinar se há meningite, por exemplo), o que resulta permanentes e intensas cefaleias (dores de cabeça) que se tentam corrigir com a administração de análgesicos potentes e que pode obrigar a mulher permanecer deitada até 48 horas após o parto (no fundo cura-se uma dor, mas provoca-se outra mais duradora no tempo). Um outro risco é o facto de o cateter ficar virado para um dos lados, o que resulta em uma parte ou zona do corpo ficar bloqueada e sem dor e a outra ficar com dor. Um outro risco é poder ocorrer uma pequena hemorragia no local, que por sua vez tem implicações devido à acumulação de sangue no local e sua absorção corporal. Um outro risco, resulta do facto que a agulha ao passar por tecidos humanos também passa e lesa artérias e veias, que como já vimos podem resultar em hemorragia, mas que se forem próximos da raiz nervosa podem absorver os agentes anestésicos administrados (com base em agentes morfinicos) e que podem desenvolver reacções medicamentosas, que na sua forma mais grave também são conduzidas ao feto. Finalmente, e para mim o maior e mais significativo dos riscos, é o facto de poder ocorrer um bloqueio a nível dos neurossensores rectais e que desta forma suprime a sensação de puxo às mulheres durante o período expulsivo.

Este risco requer uma maior atenção até porque as desvantagens que acarreta podem ser muitas e de gravidade acrescida. A natureza deu à mulher e ao homem uns neurossensores, que funcionam com o aumento da pressão e colocou-os fundamentalmente a nível rectal e vesical. Por isso quando chegam as fezes ao recto ou quando a bexiga fica cheia, a pessoa tem a respectiva sensação de defecar ou urinar. Na mulher em trabalho de parto, este neurossensores dão as informações à mulher que quando a cabeça do bebé está a descer na vagina ela terá que fazer forças expulsivas (iguais às de defecar), exactamente para colocar o bebé fora do seu organismo. E estas sensações são mais fortes à medida que o bebé desce (é por isso que muitas mulheres tem o bebé na ambulância antes de chegar à maternidade, ou até na cama antes de ser "colocada em posição". Ora uma mulher bloqueada, deixa de ter esta sensação de puxo, porque também ele é uma sensação e como à dor, logo sensorial, logo, a mulher por mais vontade que tenha em colaborar, não consegue porque foi castrada nesta sua competência, isto é foi-lhe anulada esta sua capacidade. Então o que é que acontece? um bebé preso na pélvis materna, sem descer, tem que se fazer com que ele desça. Como? com a aplicação de forceps ou ventosas. E isto pode trazer outras complicações, a curto, médio e a longo prazo quer para a mãe, quer para o bebé. No limite, pode-se dizer que aquela mulher que lhe tiraram a dor durante alguns pares de horas, podem ter-lhe arranjado uma para o resto da vida com uma dependência permanente do médico e de cuidados médicos.

Explicando ainda melhor, quando se colocam instrumentos num local preparado para no limite suportar, em termos de distensão, a passagem de uma cabeça de um bebé, obriga-se a distender mais para suportar mais uns forcéps ou ventosa, que na sequência dinâmica de puxar o bebé pode causar lesões extensas da parede vaginal (lacerações vaginais) que podem ir até ao colo uterino e até lesar este orgão, assim como podem lesar estruturas adjacentes como seja o caso da bexiga e recto. Não estou ainda a falar da episiotomia que fica para uma outra altura. Mais, uma mulher com a dor bloqueada, não reage à colocação destes instrumentos, que assim podem ser colocados em patamares superiores (apesar de se advogar que não é possível), do que podem resultar, por isso, em lesões mais extensas e profundas. Para não falar na possibilidade de lesão que estes instrumentos podem provocar na cabeça frágil de um bebé (e todos podem imaginar o cuidado com que se pega num bebé para não magoar a cabeça, por exemplo a dar banho), uma lesão pode ser resultante da pressão exercida por duas colheres opostas ou pode ser resultante do vácuo exercido sobre a calote craneana do bebé.

Para não falar dos "agradáveis" comentários que se é obrigado a ouvir como "já não há mulheres como antigamente que não conseguem parir os próprios filhos" ou "nem fazer força sabem".

Assim, gostava neste espaço de deixar dois alertas. Um alerta para que se pensasse melhor antes de se tomarem atitudes levianas e sem sustento informativo, na medida que pode trazer dissabores para o resto da vida. O outro para a desinformação que se deixa a mulher, porque ela estando desinformada, deixa-se levar, confiante que lhe estão a dizer a verdade e não consegue debater estes conceitos, quantas vezes já não se ouviu esta expressão "o que é que interessa isso, faço-lhe um parto sem dor e isso sim é que é importante".

Nunca se interrogaram, porque é que hoje temos que 65% (números por baixo) dos partos que ocorrem na maternidade/hospital são distócicos (isto é ventosas, forceps e cesarianas)? e porque é que estas taxas aparecem sobretudo na última década? Será que a mulher deixou de ter competências para ter um bebé nos últimos 10 anos? porque antigamente tinham filhos e muitas das vezes mais de 10 (também sei da implicação dos métodos de planeamento familiar nos dias de hoje) e não haviam problemas e hoje nem um quase conseguem ter? a resposta é simples deve-se à crescente implementação do bloqueio epidural. Os anestesistas, principais interessados, não gostam de ouvir isto e tentam desmistificar através de alegados estudos, mas os resultados estão aí e cada vez mais encontramos mulheres despedaçadas e desgraçadamente desgraçadas devido à instrumentalização do nascimento. É de pensar não é?

assertividade

Quem anda por aqui, blogosfera, e que tenha passado por este recanto terá certamente verificado que ele estava despido de conteúdo há já algum tempo.

A verdade veio ao de cimo como o cruzamento entre a água e o azeite. Isto é a relação entre disponibilidade e vontade estão na inversa proporção.

Durante este tempo estive ausente, também, porque alguns dos casais grávidos que acompanho chegaram ao fim do tempo de gestação. O que quer dizer rigorosamente o mesmo que tive de dispor de tempo para ajudar estes casais a receber o seu novo rebento. Resultante desta minha interacção emerge exactamente esta postagem e o seu titulo diz tudo. A assertividade.

Apesar de ser um defensor incondicional do parto domiciliar por muitas das coisas que já foram descritas e por outras que serão descritas (conforme desejo), neste período senti a necessidade de editar esta postagem. E porquê? Por uma razão muito simples. É que tendo em conta que os dois princípios pelos quais se rege a humanização do nascimento, segurança e respeito à mulher/casal/família, estes nunca deverão em algum momento serem descurados sob risco de causar danos que poderão ser irreversíveis.

A presença de um obstetra (enfermeira ou médica) prende-se exactamente por isto, a avaliação continua do desenrolar daquele trabalho de parto e parto. E em alguma ocasião deve balançar entre decisões que poderão ser importantes no final deste processo de acompanhamento. A assertividade deve ser o rumo do profissional que acompanha um parto domiciliar porque desta atitude resulta um acréscimo de profissionalismo e desta forma um reforço da confiança entre os diferentes agentes ou participantes deste evento.

Da mesma forma que acredito, traduzido pelas inúmeras evidências cientificas, que o parto domiciliar é sem sombra de dúvidas muito mais seguro, no contexto actual, do que o parto no meio hospitalar, também acredito nos resultados obtidos pela relação profissionalizante sustentada pela honestidade e sinceridade. Este é um bastião de abrigo para todo o verdadeiro profissional.

Assim, quem decide optar por um parto domiciliar deve exigir e deve ser assumido o compromisso do principio da segurança independentemente do desfecho que tal possa encerrar, isto é o encaminhamento para um centro obstétrico.

Assim teremos ganhos quer em termos de satisfação quer em termos de resultados.

Fiquem bem